参加対象8ヶ月から2歳11ヶ月までのお子さんと保護者

①保護者のお名前（例:としま　はなこ）必須

②お子様のお名前（例:としま　たろう）必須

③お子様の月齢（例:1歳3ヶ月）必須

④二人以上で参加の場合

⑤電話番号（例: 000-0000-0000) 必須

⑥お住まい必須
豊島区内区外

⑦連絡用メールアドレス（例:xxx@xxx.com)必須

※メールアドレスがない方はお問い合わせください。
　　TEL:03-3576-6916　きんぎょひろば上池袋
※お書き頂いた個人情報はこの応募以外で使用することはありません。
※3日以内に応募確認メールを返信させて頂きます。

⑧再度、連絡用メールアドレスのご確認をお願いいたします。

連絡用メールアドレスを確認しました。必須

⑨このイベントを何で知りましたか？必須
HP館内チラシ母子モピアッザ友人・知人から職員からの案内その他

⑩【スパム対策用のクイズです】 必須

「きんぎょひろば上池袋」があるのは東京都何区？（漢字３文字）

※当日イベントの様子を記録、広報用に撮影させて頂きます。(動画は撮影しません)
　写真は、広報、主催者HP等に掲載させて頂く場合があります。
　写真の掲載を希望されない方は、事前、または当日スタッフまでお知らせください。
※館内衛生管理の為、大人の方は靴下の着用をお願い致します。