①参加希望の会にチェックを入れてください。必須
8か月〜1歳6か月までの親子　10：30～11：001歳7か月〜未就学児までの親子　11：05～11：35

②保護者のお名前（例:としま　はなこ）必須

③お子様のお名前（例:としま　たろう）必須

④お子様の月齢（例:1歳3か月）必須

⑤二人以上で参加の場合

⑥電話番号（例: 000-0000-0000) 必須

⑦お住まい必須
豊島区内区外

⑧連絡用メールアドレス（例:xxx@xxx.com)必須

※メールアドレスがない方はお問い合わせください。
　　TEL:03-3576-6916　きんぎょひろば上池袋
※お書き頂いた個人情報はこの応募以外で使用することはありません。
※3日以内に応募確認メールを返信させて頂きます。

⑨再度、連絡用メールアドレスのご確認をお願いいたします。

連絡用メールアドレスを確認しました。必須

⑩このイベントを何で知りましたか？必須
HP館内チラシ母子モピアッザ友人・知人から職員からの案内その他

⑪【スパム対策用のクイズです】 必須

「きんぎょひろば上池袋」があるのは東京都何区？（漢字３文字）

※当日イベントの様子を記録、広報用に撮影させて頂きます。(動画は撮影しません)
　写真は、広報、主催者HP等に掲載させて頂く場合があります。
　写真の掲載を希望されない方は、事前、または当日スタッフまでお知らせください。
※館内衛生管理の為、大人の方は靴下の着用をお願い致します。